[별지서식 제1호] 자료 기증 신청서

자료 기증 신청서 1. 기증신청자
개인 정보	성 명		연락처
	주 소 (동까지만 기재)		e-mail
2. 기증신청목록개요
구 분	종 류	권(건)수	비 고
계
도 서
비도서
기 타
3. 신청취지 본인 소유의 별첨 목록자료에 대하여 양천구립도서관에 기증하고자 신청합니다. 또한, 아래의 조건에 이의 없이 따를 것을 동의합니다. 가. 기증과 관련한 기준을 준수하며, 기증자료는 추후 반환을 청구할 수 없음. 나. 기증자는 수증 채택 여부 판단에 관여하지 않음. 다. 도서 실물 확인 후 선정이 취소될 수 있음. 4. 개인정보 수집 및 이용 동의 「개인정보보호법」 제15조 법규에 따라 본 신청서를 통해 양천구립도서관이 본인으로부터 취득한 개인정보를 수집 및 활용하는데 동의합니다. 가. 이용 목적 : 본인 확인, 기증신청자 정보 수집 나. 수집 항목 : 성명, 주소, 연락처, e-mail 다. 보유 및 이용 기간 : 1년 [첨부] 기증자료 목록 년 월 일 신청 및 동의인 : ( 인 또는 서명 ) 양천문화재단 이사장 귀하

[별지서식 제1호] 자료 기증 신청서

기 증 자 료  목 록

■ 구분 : 도서, 비도서, 기타

연번	구분	제목	저작자	출판사 (제작사)	출판년도 (제작년도)	권(건)수	비고
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